درمان شب ادراری در کودکان
شب‌ادراری یک علامت خوش‌خیم بوده و در اکثر موارد با گذشت زمان خودبخود خوب می شود( هر سال 15% بیماران به طور خود به خود بهبود دائم پیدا می‌کنند).بنابراین اولین اقدام درمانی پس از رد کردن بیماری جسمی و عفونت ادراری با بررسی های ساده ای که قبلاً اشاره شد، دادن اطمینان به والدین است که با صبر و حوصله با کودک برخورد کرده و بدانند که عارضه وخیم و خطری در بین نبوده و کودک بهبود خواهد یافت . در حقیقت قبل از 6 سالگی در اکثر بچه‌ها شروع درمان لازم نیست (مگر در آنهائی که روزها هم خیس می‌کنند) و سن مناسب درمان، هنگام شروع مدرسه‌است.البته در مواردی که مادر وخانوادۀ کودک خسته و بی صبر شوند می توان درمان را زودتر شروع کرد.درمان شامل موارد زیر است:
الف- اقدامات اولیه و کلی
ابتدا باید اصلاحاتی در مصرف مایعات توسط کودک انجام شود بدین ترتیب که کودک صبحها مجاز باشد مایعات زیاد بخورد و سعی در نگهداشتن ادرار نماید و برعکس عصرها و بخصوص شب، از خوردن مایعات پرهیز نماید. این کار باعث کاهش حجم ادرار شبانه و افزایش حجم عملکردی مثانه می شود. اگر فشار روحی بر کودک وجود دارد (مثل توجه بیشتر به کودک تازه متولد در خانواده، فشار درس و غیره) حتی‌الامکان برطرف یا کم شود .کودک را نباید به خاطر شب ادراری تنبیه یا مواخذه کرد چون این کار با افزایش استرس کودک باعث تشدید شب ادراری خواهد شد.باید بر عکس، کودک را برای شبهایی که ادرار نمی کند و خشک از خواب برمیخیزد تشویق نمود.برای این منظور می توان جدولی درست کرد که روزهای هفته در آن آمده و به ازای هر شبی که کودک خشک است به او یک ستاره یا برچسب بدهیم و در این جدول بچسبانیم و به کودک قول دهیم که به ازای تعداد مشخصی ستاره(مثلا ده ستاره) یک جایزه برای وی خواهیم خرید.لازم نیست این جایزه خیلی بزرگ و گران باشد. این کار باعث بهبود تدریجی شب ادراری در برخی موارد خواهد شد.ضمنا اگر یبوست وجود دارد باید درمان شود.
اگر با روشهای ساده فوق، شب ادراری درمان نشد و نزدیک سن مدرسه هنوز ادامه دارد می‌توان اقدام به درمان دارویی نمود.
ب-درمان دارویی
1- ایمی پرامین
حدود نیمی از بچه‌هائی که با این دارو درمان می‌شوند به درمان جواب می‌دهند و حدود یک پنجم نیز بهبودی نسبی نشان می‌دهد. ایمی پرامین باعث افزایش ظرفیت عملی مثانه می‌شود اگرچه دوز توصیه شده برای شروع درمان 25 میلی گرم قبل از خواب است اما ب در تجربه مشاهده شده که اکثر کودکان ایرانی با دوز 10 میلی گرم نیز به خوبی درمان می شوند.ضمن آنکه دوز 25 میلی گرم در بچه ای که به مدرسه می رود ممکن است باعث خواب آلودگی صبحگاهی شود.درمان به صورت خوراکی شروع می‌شود و اگر طی دو هفته بهبود قابل توجهی مشاهده نشد مقدار دارو را تا دو برابر افزایش می‌دهیم این افزایش را تا مقدار حداکثر 50 میلی گرم قبل از خواب می توان ادامه داد.با قطع مصرف دارو در بسیاری از موارد شب اداراری دوباره شروع می شود لذا باید درمان دارویی را با نوعی از رفتار درمانی و تشویق(مثل جدول ستاره) همراه کرد تا اثرات ان پایدار تر شود.بدین ترتیب که با دارو کودک شبهای خشک بیشتری خواهد داشت و ستاره های بیشتری خواهد گرفت و تقویت مثبت رفتاری باعث پایداری نتایج درمان خواهد شد.
باید توجه کنیم که با افزایش مقدار دارو خطر عوارض دارویی به طور جدی وجود دارد. خواب آلودگی ،اختلال خواب و بی‌اشتهائی از عوارض داروست. در بچه‌های کوچکتر عوارض دارو زودتر ظاهر می‌شود ، لذا دارو نباید در دسترس بچه بوده و باید به والدین در مورد افزایش سرخود دارو هشدار داده شود.
2- دسموپرسین یاDDAVP
این دارو به صورت اسپری بینی و خوراکی(زیرزبانی) بکار می‌رود و اثر آن 7 تا 10 ساعت باقی می‌ماند. با دوز 40 میکروگرم در شب 40% بیماران نتیجه می‌گیرند فرم زیرزبانی با دوز مناسب تاثیر مشابه با فرم اسپری آن دارد. بررسی ها نشان داده است که دسموپرسین فقط در یک سوم بیماران و خصوصاً آنها که میزان AVP سرم شبانه پایین دارند تاثیر کامل دارد و در بقیه و عمده بیماران به جای درمان کامل تعداد دفعات خیس کردن بچه را کم می کند. متاسفانه مانند ایمی پرامین با قطع دارو اثر آن از بین رفته معمولاً شب ادراری عود می‌کند . عوارض این دارو شامل خارش و تحریک بینی ( در فرم اسپری بینی) و عارضه شدید مسمومیت با آب می باشد. برای پرهیز از این عارضه باید میزان دریافت مایعات توسط بیمار خصوصاً در بعدازظهر و شب محدود شود.
3- داروهای آنتی کلینرژیک
در اکثر موارد این داروها در درمان شب ادراری به تنهائی مفید نیستند. فقط در مواردی‌که بیمار تکرر ادرار با خیس شدن روزانه نیز دارد (پس از رد کردن علل جسمی) تجویز این داروها می‌تواند در درمان موثر باشد. زیرا با کاهش انقباضات ناخواسته مثانه ظرفیت مثانه را افزایش می‌دهند.
ب – رفتار درمانی
انجام این روشها گرچه تا حدودی مشکل است و نیاز به همکاری والدین و کودک دارد اما اگر استفاده شود و موفق باشد اثر آن پایدارتر(اغلب دائمی) و عود آن از تمام روشهای دیگر کمتر است.
1- تربیت مثانه (bladder training )
برای این منظور به کودک می‌آموزیم وقتی بیدار است سعی کند فاصله بین ادرار کردن‌های خود را افزایش دهد تا به مرور ظرفیت مثانه افزایش یابد .این کار در صورتی که از روی برنامه و به طور مداوم انجام شود کاملاً موثر است. با این‌همه این روش به تنهائی معمولاً شب ادراری را بر طرف نمی‌کند اما بعنوان روش کمکی همراه با دارو یا روش رفلکس شرطی (با بکارگیری زنگ اخطار) در قطع شب ادراری به‌طور دائم بسیار مفید است.
2- تقویت مسئولیت‌پذیری
این روش همان جدول ستاره است (که در قسمت اقدامات کلی گفته شد).انجام آن نیاز به کودک فعال و علاقمند به درمان و والدین همکار دارد. این روش در بعضی بچه‌ها موثر است ولی اگر اثر کرد عود شب ادراری خیلی کم است.
3- درمان با رفلکس شرطی
قاطع‌ترین روش درمان شب ادراری می‌باشد که در مطالعات متعدد اثر آن به اثبات رسیده است. در این روش معمولاً وقتی کودک خیس می‌کند بلافاصله زنگی که بوسیله یک باطری فعال است، به صدا درآمده او را بیدار می‌کند. معمولاً یک سنسور رطوبت که بصورت سیم نازکی است در لباس زیر قرار گرفته و به یک باطری ترانزیستوری که به بازو و یا کمر بسته شده، وصل می‌باشد. این هشدار دهنده ادراری مطمئن بوده، چندان گران نیست.البته در ایران هنوز وجود ندارد. مکانیسم اثر آن کاملاً شناخته شده نیست اما حدس می‌زنند که وقتی مکرراً بیمار هنگام پرشدن مثانه و ادرار کردن به علت زنگ زدن بیدار می‌شود، تدریجاً پرشدن مثانه جای زنگ را در حلقه رفلکس گرفته و پس از چند ماه وقتی مثانه به ظرفیت پر می‌رسد بجای زنگ عمل کرده و باعث وقفه چرخۀ ادرار شده و کودک را بیدار می‌کند (رفلکس شرطی). مشکل این درمان یکی این است که نیاز به همکاری کامل والدین و کودک دارد. والدین باید مکرراً بیدار شده و کودک را برای ادرار ببرند. اما خود کودک به مرور (اگر همکاری داشته باشد) مسئله را یاد می‌گیرد و مسئولیت را خودش قبول می‌کند. دوم اینکه چند ماه طول می‌کشد تا درمان اثر کند اما چون اثر آن دائمی است و عود خیلی کم است ارزش ادامه درمان را دارد. مطالعات مختلف ارجح بودن این روش را بر ایمی پرامین و دسموپرسین نشان داده است. شدت بی‌اختیاری، سن و درجه هوش کودک اثری در نتیجه این روش درمانی ندارد.
و نهایتا این که در برخورد با هر کودک مبتلا به شب ادراری باید نکات زیر مد نظر باشد:
1- والدین و کودک باید بدانند که شب ادراری بی خطر است و امکان بهبودی آن تا میزان 15% در هر سال وجود دارد و اغلب با بلوغ از بین می رود.
2- باید دانست که همۀ والدین و همۀ کودکان برای برنامه های درمانی به یک میزان آمادگی لازم را ندارند.
3- بنابراین باید مشخص شود که آیا کودک به اندازه کافی بزرگ شده است (معمولاً تا حدود 7 سال) و والدین آمادگی لازم را برای حمایت از کودک جهت شروع درمان پیدا کرده اند؟
4- بهتر است اولین درمان بر پایه استفاده از ساعتها و تشکهایی باشد که با خیس شدن کودک را از خواب بیدار می نماید.
5- از شروع درمان داروئی تنها بعنوان اولین قدم درمانی باید پرهیز نمود و به شرطی از دارو در قدم اول استفاده می کنیم که با یکی از روشهای رفتار درمانی همراه شود.
6- باید به خانواده اطلاع داد که پس از شروع درمان و بهبود بیمار نیز ممکن است که عود شب ادراری دیده شود که این عود گذرا و کوتاه مدت است.
دکتر محمد رضا قرائتی
متخصص و جراح کلیه و مجاری ادراری و تناسلی
فلوشیپ فوق تخصصی پیوند کلیه
استفاده از مطالب سایت فقط با اشاره به منبع و ذکر آدرس سایت (www.drgharaati.ir) بلامانع است.
