فرم درخواست همکاری پزشکان

- نام و نام خانوادگی پزشک
- نوع تخصص
- شماره نظام پزشکی
- دانشگاه محل تحصیل
- فارغ التحصیل سال
- آخرین مدرک تحصیلی
- پروانه مطب
  - اصفهان
  - سایر …
- تاریخ اعتبار پروانه
- آدرس و تلفن مطب
- ساعات حضور در مطب
- بیمارستان ها و کلینیک های محل فعالیت ( غیرمطب )
- شماره تلفن همراه
- شماره تلفن ثابت جهت تماس ضروری
- تمایل به همکاری جهت
  - بخش های بستری
  - اتاق عمل
  - اورژانس
  - درمانگاه سرپایی
لطفا به عدد وارد کنید
ده منهای سه =